Es besteht sowohl für gesetzlich als auch für privat Versicherte die Pflicht, sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit und der damit zusammenhängenden Kosten abzusichern.

Der Leistungsumfang in der privaten Pflegeversicherung darf den Leistungsumfang der sozialen Pflegeversicherung, also den für gesetzlich Versicherte, nicht unterschreiten, wobei der Unterschied besteht, dass in der privaten Pflegeversicherung üblicherweise der Versicherte die Leistungen selbst beschafft und von der Krankenversicherung die Erstattung der Aufwendungen verlangt, wohingegen bei gesetzlich Versicherten das Sachleistungsprinzip gilt, wonach dem Versicherten die Leistungen durch die Versicherung zur Verfügung gestellt werden und hierfür von der Versicherung gesonderte Verträge mit den Leistungserbringern geschlossen werden.

Die wohl wichtigsten Leistungen in der Pflegeversicherung sind der Ersatz von Aufwendungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (bei Durchführung durch einen ambulanten Pflegedienst) und das Pflegegeld (wenn der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt).

Die Höhe der erstattungsfähigen Aufwendungen und auch des Pflegegeldes richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe (es gibt die Pflegestufen I, II und III), wobei die Einordnung abhängig vom jeweiligen Pflegeaufwand stattfindet. Stellt der Pflegebedürftige bei der Versicherung einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegekasse, beauftragt die Versicherung einen medizinischen Sachverständigen, der den Pflegebedürftigen begutachtet, um die Voraussetzungen für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu prüfen bzw. die Einstufung in eine der Pflegestufen vorzunehmen.

Ein Hauptstreitpunkt zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung ist daher regelmäßig, ob der Pflegebedürftige in eine der drei Pflegestufen einzuordnen ist bzw. ob eine Höherstufung des Pflegebedürftigen vorzunehmen ist.

Da die Pflege eines Pflegebedürftigen mit sehr hohen Kosten verbunden ist, kommen erhebliche finanzielle Belastungen auf den Pflegebedürftigen und dessen Angehörige zu, wenn die Versicherung die Erbringung von Leistungen ablehnt bzw. nur niedrigere Leistungen gewährt, als beantragt, weil die Versicherung von einer niedrigeren Pflegestufe ausging.

Für den Versicherungsnehmer sind insbesondere die folgenden Fragen von Relevanz:

• Wie muss ich mich bei Eintritt des Pflegefalls verhalten?
• Welche Angaben muss ich gegenüber der Versicherung machen?
• Welche Unterschiede sind bei der Geltendmachung von Leistungen bzw. bei einer Leistungsablehnung durch die Versicherung in der gesetzlichen und der privaten Pflegeversicherung zu beachten?
• Welche Nachteile können für mich entstehen, wenn ich vorsätzlich oder fahrlässig gegenüber der Versicherung falsche oder unvollständige Angaben mache?
• Welche Leistungen sind nicht von meinem Vertrag umfasst?
• Muss ich bei der Geltendmachung der Ansprüche Fristen einhalten?
• Welche Nachweise muss ich erbringen bei der Geltendmachung meiner Ansprüche?
• Ist die Zurückweisung meiner Ansprüche durch die Versicherung berechtigt, wie sind die Erfolgsaussichten einer gerichtlichen Geltendmachung meiner Ansprüche?
• Muss meine Rechtsschutzversicherung die Kosten einer Klage übernehmen?

Zu all diesen Fragestellungen können wir Sie aufgrund unserer jahrelangen Erfahrung sowie aufgrund der Vielzahl von Fällen, die wir bereits bearbeitet haben, kompetent beraten und vertreten. Sie erhalten von uns eine rechtliche Einschätzung, bei der wir Ihnen mitteilen, ob eine Ablehnung durch eine Versicherung rechtmäßig ist oder nicht bzw. welche Maßnahmen bereits vor Ablehnung durch die Versicherung zu ergreifen sind. Auch übernehmen wir die Korrespondenz mit Ihrer Rechtsschutzversicherung.